ESCRITOS
- PSICOANÁLISIS Y FUNCIÓN PATERNA EN LA HIPERMODERNIDAD [1]
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- JACQUES LACAN (1972)
- APERTURA. ESTUDIO, INVESTIGACIÓN Y TRANSMISIÓN DEL PSICOANÁLISIS (BARCELONA)
PSICOSIS Y PSICOANÁLISIS[1]
¿LOCURA O PSICOSIS?
La Psicosis, la locura, son un enigma. El psicótico no “Nos habla”. Habla…pero su hablar no nos es inteligible, señala Élida Fernández. Pocas veces demanda ayuda. Casi nunca consulta, es traído. Se lo encierra, se lo aísla, se lo medica, se lo silencia.
Los términos locura y psicosis han sido empleados antes del surgimiento del Psicoanálisis, tanto en el campo de la Teología, Filosofía y Psiquiatría. Desde el Psicoanálisis, Lacan distingue el concepto de locura del de psicosis desde el inicio de su enseñanza. "Todo el mundo es loco", dice en su intervención en Vincennes en 1978.
En el escrito «Acerca de la causalidad psíquica» (1946) de J. Lacan, la locura aparece como el modo delirante de relación al otro que implica la alienación imaginaria. De acuerdo con esta versión, la locura es un fenómeno montado en la relación narcisista con el otro; por consiguiente, puede presentarse en cualquier estructura. Es el yo que está loco, es decir, alienado al otro, diferenciándose esta locura “para todos”, de la psicosis, en que “la forclusión en lo simbólico (el N. del P.) aparece en lo real, como la voz del Superyó frente a la cual el sujeto sólo puede contestar “oigo”. En el Seminario sobre Las Psicosis, Lacan establecerá diferencias entre las estructuras clínicas. Pero el término locura implicará la posibilidad a toda subjetividad, más allá de las estructuras clínicas.
EL SUJETO PSICÓTICO Y SU RELACIÓN CON LOS TIEMPOS DE ESTRUCTURACIÓN SUBJETIVA
En las psicosis los agujeros del soma, no han terminado de erogenizarse, de erotizarse. Para los tiempos de conformación de la pulsión se trata aun de un agujero (primer tiempo de estructuración subjetiva, de pulsionalización del soma, del autoerotismo). El mecanismo de las psicosis es la forclusión (Verwerfung de Freud) como falla en la estructura simbólica que repercute sobre la estructura imaginaria, disolviéndola, reduciéndola a lo que Lacan denomina la regresión tópica al estadio del espejo, es decir, a la estructura elemental de este estadio. En este mecanismo solidario de la regresión la madre sostiene la imagen donde el niño se precipita, “desaparece como sujeto el lecho del río, de un padre sin palabra". La forclusión en lo simbólico (el N. del P.) aparece en lo real, como la voz del Superyó frente a la cual el sujeto sólo puede contestar “oigo”, señala Elida Fernández.
La pérdida del objeto a que no es ni del $ ni del Autre (Otro) no se produciría como es el caso de la esquizofrenia. Existe cierta identificación del infans con este objeto que es él para la madre. El objeto nunca cae, no constituye falta sino excrecencia.
El sujeto de la psicosis, sujeto del goce, se opone al sujeto del inconsciente. A falta de represión primaria que divide consciente e inconsciente, el lenguaje del inconsciente pasa a ser un exterior amenazante, una voz que le viene de afuera. En lugar de la cadena S1 - S2 nos encontramos con la holofrase, captación en masa de los significantes primordiales, sin intervalo entre ellos. Esta condensación de la cadena pone al psicótico fuera de la polisemia significante, fuera de la metáfora y la metonimia, fuera del sentido, como “desabonado del Inconsciente”.
Este sujeto queda como sujeto muerto, intentando cavar una falta en el Otro, en lo real del Otro (ya que sus recursos no son de lo simbólico). Esto tiene como efecto, una ausencia de separación del objeto, que no puede caer en su intervalo, quedando fuera de los efectos de sentido. A falta del significante fálico operando como significante en la falta del Otro, el objeto permanece incluido en el sujeto como algo que por estar de más, él debe arrancarse (toda clase de pasajes al acto como mutilaciones y suicidios bizarros dan cuenta de este fenómeno). En esta imposibilidad de constituirse como sujeto barrado el psicótico oscilará entre identificarse a la excrecencia o al Otro (ser Dios).
En la psicosis falta la inscripción de la metáfora paterna (tercer tiempo de estructuración subjetiva), que dará lugar a efectos que deben leerse en una lógica diferente a la de las neurosis, entre ellos el empuje a La Mujer sin tachar, que se puede escuchar en los delirios de la esquizofrenia paranoide y de la paranoia. Ej.: en hombres, como describe Schreber o en mujeres como el de ser La Virgen, La Diosa, La Elegida de Dios. Este significante “La Mujer”, ausente en las neurosis, se lee como la ausencia de toda falta que articule la sexuación y en su lugar aparece el delirio desde lo real.
En las psicosis, la ausencia de agresividad constitutiva del yo (estadio del espejo) es sospechosa de psicosis y por otro lado, la presencia de la agresión como efecto de la pulsión de muerte, del odio como lo expulsado, lo proyectado por el yo primitivo.
“La forma de dejar-caer de la relación con el propio cuerpo es completamente sospechosa para una analista”, ya que daría cuenta de que el yo no tiene función narcisista, que hay deficiencia imaginaria i(a). Es decir que el anillo imaginario no anuda al simbólico y al real, que sí permanecen anudados entre sí (É. Fernández, 1995).
El cuerpo puede caer como resto, como cáscara, como vestimenta abandonada, deshecho. Al dejar caer el i que orna el a aparece una falla en el revestimiento narcisista del yo mismo. Esto tendría como efecto la ausencia de agresividad frente a la intrusión del semejante.
El goce es aquello que escapa al principio de placer, es lo que no sirve para nada y en la satisfacción de la pulsión el sujeto está tan fusionado al objeto que desaparece. En el psicótico, el goce aparece como una orden, único lazo del sujeto con el Otro cuando no hay falta. Es el Goce del Autre.
Cuando el psicótico escucha el mandato del Superyó, aparece un significante como cuerpo extraño que interpela desde lo real. Esto ocurre básicamente como frase interrumpida. Tú eres…sin mensaje.
Hay un llamado del Autre, un llamado interrumpido que el psicótico se ve compelido a completar permanentemente. El S2 no adviene y obliga al psicótico a abrir con su delirio ese agujero de sentido. Pensar en un sujeto psicótico es pensar otro sujeto, el sujeto pleno, no dividido, el sujeto de la certeza, de la increencia, el que queda solidificado en la holofrase, el que sabe demasiado, sujeto del goce, sujeto de un saber en exceso que no pasó por los avatares de la represión.
En el delirio o formaciones psicóticas se trata de la irrupción en lo Simbólico del Goce del Autre en sus variadas versiones. Lo que se excluye de lo Simbólico, retorna desde lo Real.
Podemos así situar en relación al goce a la paranoica identificando su goce en el lugar del Autre; a la esquizofrenia, localizando el goce en los órganos, por estar sin un discurso establecido para un cuerpo no constituido como tal; a la melancolía, centrando su goce en el yo, aplastado por el objeto que puede perderse.
El psicótico encuentra lugar en el Deseo de la Madre como objeto parcial: boca, excremento o pene, quedando pendiente de la omnipotencia materna y ofreciéndose a su goce. No hay falta en el sujeto en tanto no hay falta en el Autre. La búsqueda de esta falta para poder alojarse en el Autre lo lleva a marcar en lo real lo que no se inscribió en lo simbólico y muchas veces lo intenta con un pasaje al acto,sin éxito. Es la necesidad de producir un corte en el Autre no teniendo los recursos de la simbolización. Al no producirse el efecto de la separación del Autre sólo queda la repetición infinita de un acto nunca logrado, encontrándose con un objeto del que tiene que desembarazarse.
El sujeto psicótico ha entrado en el campo del lenguaje, no así del discurso, ya que no ha sido posible la escrituración de un lugar de alojamiento para el niño en el deseo de quien lo porta, funcionando como tapón de la falta de la misma, es decir de quien haga las veces de madre, en la que su deseo de ahijar dejará de ser tal, porque según su fantasma, se completará con el niño. El goce fálico del Autre vuelve sobre el niño como Goce del Autre, apropiándose del ser del infans. Así el sujeto psicótico queda en un tiempo de alienación primera al Deseo Materno.
CLÍNICA DIFERENCIAL DE LAS PSICOSIS
La carencia del Nombre del Padre en el Otro (Autre) no es la misma si su causa reside en el otro real, que no lo nombra, o en la falencia del padre a ocupar su lugar sexuado. No sólo de privador de la madre, sino también de donante del falo. Es por ello que amerita una clínica diferencial de las psicosis, sostiene Élida Fernández, ya que no es lo mismo una paranoia que una esquizofrenia o que una melancolía.
Sólo me centraré en algunas diferencias diagnósticas según los tiempos de estructuración subjetiva y no desde la nosografía psiquiátrica, de la que sólo tomaré algunas pinceladas.
En la paranoia es muy poco frecuente encontrar trastornos manifiestos de la imagen del cuerpo, en cambio esto toma gran importancia en las esquizofrenias donde está básicamente alterado el contenido y el sentido del vínculo que une las diversas partes entre sí, dando lugar a un espejo con especularización de órganos internos disgregados y autónomos, que nos remite al primer tiempo de la estructuración subjetiva.
De esto podemos deducir que no hay fantasma en la psicosis, ya que no existe constitución del sujeto dividido ni constitución deseante que posibilite el lugar de un objeto de deseo.
A diferencia de Clérambault que nos habla de automatismo mental, Lacan jerarquizará la teoría del fenómeno elemental como característica esencial de la estructura psicótica. “La palabra impuesta es una emergencia que se impone al intelecto y no tiene ninguna significación concreta. Son palabras que emergen”. El fenómeno elemental no debe entenderse como distinto a la estructura y lo que los une es una falta en el orden significante, siendo el significante todo elemento que vale en tanto opuesto a otro.
En el Seminario III, Lacan dice: “La carretera principal es así un ejemplo de lo que digo cuando hablo de la función significante en tanto que polariza, aferra, agrupa en un haz de significaciones”.
En las esquizofrenias se producen alteraciones del lenguaje, alteraciones con un marcado sesgo hipocondríaco que llevan a Freud a hablar de lenguaje de órgano. Tratan las cosas concretas como si fueran abstractas. Presentan alucinaciones de todo tipo. Por ejemplo, escuchan voces cuando no hay nadie que esté hablando o ven visiones. Sostiene Leiderman que estos son los síntomas positivos para los que hay un tratamiento adecuado. Son positivos porque normalmente las personas no tienen y negativos, porque las personas normalmente tienen y dejan de tener, por ejemplo, la falta de voluntad, la indiferencia afectiva, el aislamiento, la falta de socialización. También presentan alteraciones cognitivas tales como problemas en la atención, en la memoria, en las funciones ejecutivas, es decir, en la posibilidad de planificar una acción.
La temática delirante del sujeto esquizofrénico es caótica, deshilvanada, estereotipada, fragmentada, incomunicable e inentendible. Está seriamente dañada cualquier capacidad de contacto. Presenta evolución demencial. Existe mayor deterioro que en la paranoia.
La constitución del yo como alienada y la agresividad como correlativa a esta constitución no puede realizarse sin el sostén simbólico del deseo del Autre (a-a’). Sin este lugar ilusorio de ser el falo completando al Autre (imaginariamente), sin este lugar en el deseo del Autre, queda como cuerpo despedazado, queda como a (resto caído y no causa de deseo).
El pasaje al acto es el intento de instaurar una separación imposible. Por eso está inscripto de entrada como intento de salida en el delirio. Si el objeto no se ha perdido, es el cuerpo que amenaza, permanentemente, con abandonar el sujeto.
Lo que caracteriza a las melancolías delirantes son los autorreproches, gran sentimiento de culpa, sensaciones de indignidad; ideas hipocondríacas, especialmente en lo referente a trastornos del aparato digestivo, incluso pueden aparecer ideas delirantes de falta de órganos, de transformación y vacío corporales. Siente que ha arruinado a toda su familia. Vive todos los hechos provocados por su indignidad. No faltan las ideas de muerte como una salida para aliviarse de tanto sufrimiento. Puede elaborar un plan para llevarlo a cabo, lo cual expone al máximo riesgo la vida de estos sujetos. En caso de constatarse un riesgo suicida alto, requiere internación en una sala de agudos con medidas de seguridad. Este tipo de situación requiere un trabajo en equipo como también sucede al trabajar con sujetos psicóticos atendidos en una institución.
En el sujeto paranoico, el delirio es sistematizado, generalmente constituido alrededor de un hecho real, pero interpretado delirantemente. Conserva la actividad intelectual.
Según Leiderman en relación a los padecimientos mentales, señala que son muy pocas enfermedades las que se curan pero son tratables y recuperables. Es decir, que la persona sin curarse, puede llegar a tener una vida normal, una vida en sociedad. Es el caso de la esquizofrenia que son personas que se aíslan.
TRANSFERENCIA EN LAS PSICOSIS: ¿EROTÓMANA O PARANOIDE?
En la transferencia, el neurótico busca reconocimiento, ser amado. En cambio, el psicótico no nos pide que lo amemos, afirma que lo hacemos (en la erotomanía) o tiene la certeza de que queremos hacerle daño (paranoia). La palabra es transferencial y si hay palabra en la psicosis hay transferencia. Pero el tratamiento que le da el psicótico a la palabra es peculiar, ya sea por la existencia de la holofrase o el neologismo como un sentido pleno, sin posibilidad de dialéctica alguna. Cuando el el psicótico nos engloba en su delirio generalmente la relación al analista como palabra es paranoide o erotómana. O somos los que hablamos la lengua del perseguidor o la del amante. Nos dice: O Ud. me quiere dañar, me persigue ó Ud. me ama. En el me aparecemos ubicados transferencialmente. El paciente se plantea en ese lugar donde él es hablado, es interceptado, es perseguido….Transferencialmente, el analista queda ubicado en el lugar de donde proviene eso que le habla, lo persigue, lo ama. Esto en el momento de despliegue delirante. Este Otro que lo ama, persigue, habla, etc., se dirige a él. El sujeto que no pudo alojarse en el Otro (Autre) delira que ese que no lo alojó lo busca, lo necesita (erotomanía) o necesita destruirlo por su enorme poder (paranoia).
POSIBLE INTERVENCIÓN EN LAS PSICOSIS DESDE EL PSICOANÁLISIS
Cuando hay forclusión del N. del P., Lacan enseña que esto puede ser suplido mediante tres términos: 1) El sinthome (en Joyce es la escritura); 2) el hacerse un nombre; 3) el ego.
En Schreber, la suplencia como 4to nudo no se ha producido. La forclusión del N. del P. lleva a la consolidación de un nudo de tres propio de la paranoia. El ego como nominación imaginaria remite al cuerpo. Lacan define al ego como la idea de sí mismo como cuerpo, idea que exige la presencia de la imagen especular narcisista. El yo de Joyce se presenta como un i(a) sin el i (hábito). El hábito es con lo cual nos recubre el Autre (Otro) con su amor.
No se puede pasar de una estructura psicótica a una neurótica. En la neurosis se padece de preguntas inherentes a su división (un sujeto que no sabe de otro que sabe). En cambio, el sujeto psicótico es el sujeto de la certeza. Él sabe, sabe lo que quiere en el orden del goce. Entonces, de lo que se trata es de estabilizar al sujeto psicótico. Por ello hablamos de análisis para los neuróticos y de tratamientos posibles para los psicóticos. Por lo tanto, la dirección de la cura será diferente. Debido a que es posible que una psicosis pueda desencadenarse a partir de una supuesta estructura neurótica, es importante poder diagnosticar el tipo de estructura subjetiva de la que se trata, a partir de las entrevistas preliminares.
Laura D’Agostino sostiene que el sujeto esquizofrénico ha perdido el entusiasmo, es decir la voluntad de hacer algo porque se espera placer por dicha actividad. Dicha pérdida se manifiesta como apatía, desgano, falta de aplanamiento subjetivo. Es un sujeto arrasado por el goce del Autre. Si bien el entusiasmo es un afecto, que puede resultar extraño para un psicoanalista por lo anticipatorio y hasta predictivo, “no será obturante en su eficacia, si causa la posibilidad de formatear en lo Simbólico, lo Real indomeñable en tres tiempos articulados lógicamente, a veces sucesivos, las más simultáneos”. Es más, “es el entusiasmo del analista, y de aquellos que dirigen los distintos espacios, el que restituirá en sus intervenciones el entusiasmo perdido o nunca alcanzado, con que por definición el sujeto psicótico nos llega, o mejor aún, es traído a consulta”.
 Las relaciones de la economía libidinal en la estructura, según Lacan. |  El anillo imaginario no anuda al S y al R (que sí permanecen anudados entre sí) en la psicosis. (James Joyce). Disyunción i – a. |
Los tres tiempos propuestos por Laura D’Agostino articulados con la propuesta de Élida Fernández para intervenir en las psicosis se resumen a continuación:
· Corte en lo Real: ante el sujeto psicótico que delira, se trata fundamentalmente de escuchar la verdad en el delirio, y la palabra del analista intentará acotar el mismo mediante un S2 prestado que funcionará ortopédicamente estabilizándolo.
· Sutura en lo Simbólico: accederá otras veces, a alguna producción más allá del producto, sosteniendo la distancia apaciguadora entre sujeto y objeto.
· Recubrimiento en lo Imaginario: a veces el paciente estará medicado, pero en el tratamiento con el analista el trabajo consistirá en entretejer un imaginario posible que acote el agujero y dirigir al paciente a posibilitar una palabra entre él y las voces. Se trata de permitir un encuentro no amenazante con un otro especular, que al no encontrarlo en el despedazamiento propio que el detenimiento de la constitución del cuerpo pulsional provoca, no causará la huida o el alejamiento.
La angustia aparece del lado del analista ya que nos enfrentamos al sin sentido, que es lo esperable, pero con interrogantes. Conviene escuchar al que habla porque se trata de un mensaje que proviene de una palabra más allá del sujeto, que es un mandato superyoico, mortífero, que podrá controlar mediante la intervención del analista como suplencia del Deseo de la Madre que nunca advino y lo dejó sujetado a una muerte anticipada. Ante la holofrase y el neologismo, se intentará intercalar un lugar a construir, un significante a encontrar.
Joyce construyó su propio sinthome gracias a su genialidad. Pero aun así necesitó presencia en lo Real, que sostuviera, que posibilitara su producción. En los tratamientos con psicóticos, hay identificación al analista y debe haberla. Lo que no tendría que repetirse es la forma en la que el sujeto había compensado su forclusión antes del episodio que llevó al análisis: la incorporación. Lo que implica, también, desinvestir- relativamente- el ideal del yo.
Los tratamientos con sujetos psicóticos requieren un trabajo multidisciplinario.
Un dispositivo de tratamiento en salud mental es el hospital de día que es de carácter ambulatorio, grupal y de alta frecuencia, compuesto por instancias terapéuticas tales como entrevistas individuales, psicoterapia grupal, musicoterapia, entrevistas familiares y asambleas multifamiliares, actividades de convivencia (desayunos, tiempo libre, asamblea, almuerzos) y talleres que, a través de soportes diversos, se conforman en el marco de expresión y de trabajo a partir de la vivencia misma: aspectos vinculados con la relación con el cuerpo, la creatividad, el otro y el funcionamiento cognitivo.
Parafraseando a Del Olmo (2017), el pasaje por el hospital de día implica otra temporalidad, cobrando importancia el proceso de un trabajo, cuya duración y resultados son incalculables, donde se adapta el tiempo cronológico al ritmo del trabajo de elaboración propio del sujeto y no de éste a los tiempos del Otro como respuesta a una grilla estándar de tareas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ale, Marcelo. Clínica diferencial: locuras y psicosis. PRAGMA. Instituto de Enseñanza e Investigación en Psicoanálisis. Asociación de Psicoanálisis de la Plata.
2. Basaglia, Franco. LA CONDENA DE SER POBRE Y LOCO: ALTERNATIVAS AL MANICOMIO, 1a ed. - Buenos Aires: Topía Editorial, 2008. Traducido por: Florencia Molina y Vedia, pp. 5.
3. D’Agostino, Laura R. Curso Psicosis y Psicoanálisis. PROYECTO SUMA, marzo-abril 2021, Buenos Aires.
4. D’Agostino, Laura R. Registros del Entusiasmo. Reunión Lacanoamericana de Psicoanálisis. – 2013.
5. Del Olmo, Juan Daniel (2017). Conceptualizaciones sobre el dispositivo de hospital de día: aportes desde los desarrollos de D.W. Winnicott. IX Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología XXIV Jornadas de Investigación XIII Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, pp. 68.
6. Fernández, Élida et al. DIAGNOSTICAR LAS PSICOSIS. 2ª ed.- Buenos Aires: Data Editora, 1995.
7. Lacan, Jacques. Intervención de Lacan en Vincennes en 1978, Revista Ornicar? 17/18.
8. Lacan, Jacques. "Las Psicosis" Seminario 3 (1955 – 1956). Editorial Paidós.
9. Lacan, Jacques.“El sinthome” Seminario 23, 1975/76, Ediciones Paidós.
10. Lacan, Jacques. De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de las psicosis. Escritos. Editorial Siglo XXI. México 1976.
11. Leiderman, Eduardo. Coordinador del programa de esquizofrenia de la ONG Proyecto Suma. Entrevista. 24 de octubre de 2014. https://www.youtube.com/watch?v=oq_AnQmTLJ
[1] Napione Bergé, María Elena. Presentación del Trabajo final. Curso sobre Psicosis y Psicoanálisis, organizado por PROYECTO SUMA. Buenos Aires, marzo-abril 2021.
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